Тромбофлебит нижних конечностей. Часть 1

Тромбофлебит нижних конечностей — заболевание венозной системы, при котором происходит воспаление венозной стенки с последующим образованием тромба и закупоркой просвета сосуда.

Среди основных факторов, способствующих образованию тромба, выделяют такие как повышение свертываемости крови, замедление локального кровотока, воспаление в стенке сосуда. Для развития тромбофлебита бывает достаточно сочетания двух последних, а иногда и одного из них.

Причинами возникновения тромбофлебита могут быть оперативные вмешательства, осложненные аборты, роды, травмы, варикозное расширение вен, изменения со стороны свертывающей системы крови, замедление кровотока, онкологические болезни, длительный постельный режим — то есть состояния, следствием которых является повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов на фоне торможения фибринолиза.

В основе патогенеза лежит воспаление венозной стенки и образование тромба. При благоприятном течении заболевания происходит резорбция некротических масс, рассасывание тромба, замещение его соединительной тканью и коллагенизация. В тромбе также могут образовываться сосудистые каналы, способствующие частичному восстановлению кровотока – реканализация тромба. Тромбоз может возникать в любом отделе венозной системы, но чаще развивается в системе нижней полой вены. Локализация тромбоза и пути его распространения обуславливают клинику заболевания и определяют терапевтическую тактику. В 90% случаев местом тромбообразования являются поверхностные вены голени. Реже развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Классификация

По характеру течения различают тромбофлебит:

• острый;
• подострый;
• хронический.

Большинство авторов отрицают возможность хронического течения тромбофлебита и расценивают разрешение острого состояния, как посттромбофлебитический синдром.

Острый тромбофлебит подкожных вен

Острый тромбофлебит подкожных вен чаще развивается в большой подкожной вене и ее притоках, как правило, является осложнением варикозного расширения вен. Для клинической картины состояния характерно внезапное начало и типичные проявления местного воспалительного процесса в области пораженных вен:

• боль по ходу пораженного сосуда;
• гиперемия кожных покровов в области патологического процесса;
• инфильтрация тканей прилегающих к воспаленной вене;
• ухудшение общего самочувствия (повышение температуры, слабость, недомогание).

Острый тромбофлебит глубоких вен

Если тромбоз развивается в глубоких венах, то клиническая картина менее специфична и зависит от локализации патологического процесса. Единственными проявлениями процесса на начальном этапе могут быть боль в икроножных мышцах и невыраженный отек конечности. Через несколько суток происходит компенсаторное расширение поверхностных вен.

Распространение тромбоза на глубокие и поверхностные вены вызывает развитие цианоза конечности и появление ряда симптомов:

• Гоманса — тыльное сгибании стопы вызывает боль в икроножных мышцах;
• Ловенберга — нагнетание давления в манжете тонометра, наложенной на икроножную мышцу, свыше 50 мм рт. ст., вызывает резкую боль;
• Мейера – придавливание ладонью икроножных мышц к костям голени вызывает боль;
• Пайра — надавливание ниже внутренней лодыжки (проекция большеберцовой вены) вызывает иррадиирующие боли в икроножных мышцах;
• Лувельлубри – возникновение боли в области локализации тромбофлебита при покашливании.

Клинические симптомы тромбофлебита не всегда специфичны и для установления окончательного диагноза необходимо проведение дополнительных инструментальных исследований. В настоящее время имеется достаточный арсенал методов обследования венозной системы нижних конечностей:

• ультразвуковая допплерография;
• флебография и КТ-флебография;
• ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока;
• рентгенконтрастные методы;
• радиоизотопные;
• КТ- и МРТ-ангиография.

Клиника илеофеморального тромбоза

В клинике тромбоз подвздошно-бедренного сегмента различают стадии компенсации и декомпенсации. В компенсаторной стадии заболевания отток крови от конечности осуществляется за счет коллатеральных сосудов. При распространении тромбоза и/или неэффективности компенсаторных механизмов болезнь переходит в фазу декомпенсации. Для декомпенсации характерно усиление болей в икроножных мышцах и паховой области, выраженный отек всей конечности с переходом на ягодицы и половые органы. Кожные покровы конечности приобретают фиолетово-цианотичный оттенок (венозный застой) или молочно-белый (резкое нарушение лимфооттока), отмечается усиление рисунка подкожно расположенных  вен  бедра, признаки воспаления подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее грозными осложнениями илеофеморального тромбоза являются тромбоэмболия легочной артерии и гангрена конечности.